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Cancer de la prostate

 

LA PROSTATE

 

La prostate :

Schéma (cliquer pour zoomer) :

profil homme-prostate

 

La prostate est une glande située sous la vessie et en avant du rectum. Elle est traversée de haut en bas par le canal de l’urètre qui permet l’évacuation des urines (du col de la vessie jusqu’à l’extrémité de la verge). Elle a environ la taille et la forme d’une châtaigne chez l’homme jeune (15 à 30g).


La prostate se compose de tissu glandulaire, de tissu musculaire et de tissu conjonctif. Cette glande participe à la constitution du liquide séminal. Du liquide séminal formé est stocké dans les vésicules séminales (droite et gauche), en arrière de la prostate. Les canaux déférents conduisent les spermatozoïdes depuis les testicules vers la prostate où ils se mélangent avec le liquide séminal produit par la prostate pour former l’éjaculat.


La prostate est entourée d’une capsule, et comporte plusieurs zones : la zone centrale (qui entoure l’urètre) dont le volume augmente avec l’âge et peut être responsable d’une gêne à l’évacuation des urines : il s’agit de l’Hypertrophie Bénigne de Prostate (HBP) ou adénome prostatique, et la zone périphérique (autour de la zone centrale), où se développe la plupart des cancers de la prostate.


Le sphincter urinaire est un manchon de fibres musculaires entourant le canal de l’urètre à la partie distale de la prostate et dont la contraction assure la continence urinaire.


Les bandelettes vasculo-nerveuses qui interviennent pour les érections sont situées latéralement : à droite et à gauche, au bord externe de la capsule prostatique.

 

PSA

 

PSA (Antigène Spécifique de Prostate) :


Le PSA est une glycoprotéine sécrétée par la prostate. A l’état normal, elle est présente en quantité importante dans le liquide séminal et en faible quantité dans le sang (< 4 ng/mL). C’est un marqueur spécifique de la prostate mais non du cancer de prostate. En effet, le PSA peut être élevé en cas de cancer, mais également en cas d’hypertrophie bénigne de prostate (ou adénome de prostate), ou en cas d’inflammation de la prostate (après une rétention aiguë d’urines ou après des biopsies de prostate par exemple) ou de prostatite. Le PSA peut également diminué en cas de traitement par certains médicaments (inhibiteurs de la 5-alpha réductase).

 

Rapport PSA libre/total :

 

Le PSA libre est moins élevé en cas de cancer de la prostate qu’en cas d’hypertrophie bénigne de prostate (ou adénome). Un rapport du PSA libre/total bas (<15%) oriente vers une pathologie cancéreuse. Cependant, la sensibilité de ce rapport est insuffisante pour le dépistage du cancer de la prostate et ce dosage n’est pas recommandé en première intention. Celui-ci peut être réalisé en deuxième intention, après une série de biopsies de prostate normales.

 

Les biopsies de prostate :

Elles sont indiquées chez les hommes ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, avec une suspicion clinique (toucher rectal) et/ou biologique (taux de PSA élevé), de cancer de la prostate.


Ces biopsies de prostate sont réalisées, sous guidage échographique (avec une sonde endo-rectale introduite par l’anus), sous anesthésie locale : une fine aiguille de ponction permet de réaliser 12 prélèvements au moins, dans différentes zones de la prostate.


Une analyse au microscope de ces biospies est ensuite réalisée : il s’agit de l’examen anatomopathologique.


Avant cette ponction, il est nécessaire de vérifier la coagulation du sang (par une prise de sang), et de s’assurer de l’absence d’infection urinaire (par réalisation d’une analyse d’urine (ECBU)). Il est parfois nécessaire d’arrêter certains traitements anticoagulants pendant quelques jours.

 

Un traitement antibiotique est prescrit le jour de la biopsie pour éviter les infections. Au décours de la biopsie, des saignements peuvent survenir pendant quelques jours (dans les urines, le sperme ou les selles).

 

DIAGNOSTIC

 

Diagnostic :

 

C’est le cancer le plus fréquent chez l’homme après 50 ans dans les pays occidentaux. En France, plus de 70 000 nouveaux cas de cancer sont découverts chaque année. C’est la 2ème cause de décès par cancer chez l’homme (après le cancer du poumon (2).

Le cancer de prostate se développe à partir des cellules glandulaires de la prostate, le plus souvent au niveau de la zone périphérique. L’atteinte cancéreuse est en général multifocale (c’est à dire qu’il existe plusieurs zones cancéreuses au sein de la prostate). Le cancer est initialement microscopique, puis la multiplication des cellules peut former un nodule palpable au toucher rectal voire envahir la capsule prostatique puis les organes de voisinage (vessie, rectum). Les ganglions de la région, qui jouent un rôle dans la défense de l’organisme, peuvent aussi être atteints par les cellules cancéreuses de la prostate (adénopathies).

 

A un stade plus avancé, des cellules cancéreuses de la prostate peuvent aussi former des métastases à distance (au niveau des os en particulier). Des facteurs de risque de développer un cancer de prostate ont été mis en évidence comme l’âge (la probabilité d’être atteint d’un cancer de prostate augmente avec l’âge), l’origine ethnique (l’incidence est plus élevée dans les populations afro-antillaises, et moins importante chez les asiatiques), ainsi que les antécédents familiaux.

 

Le dépistage :
Un dépistage individuel du cancer de prostate est préconisé en France par l’Association Française des Urologues, après information des patients sur les avantages et les inconvénients de ce dépistage. Il est réalisé par un dosage sanguin du PSA et un toucher rectal, une fois par an à partir de 50 ans, ou dès 45 ans, en présence de facteurs de risque.

 

En cas de suspicion de cancer de la prostate (élévation du taux sanguin de PSA et/ou anomalie de la prostate au toucher rectal), il faut réaliser des biopsies de prostate. C’est le seul examen diagnostique qui permet de confirmer la présence d’un cancer de prostate.


L’examen au microscope des biopsies (examen anatomopathologique) permet de caractériser l’agressivité du cancer selon l’architecture des glandes : un score de 1 à 5 est donné à 2 contingents tumoraux les plus représentés au sein de la tumeur, par ordre décroissant. Et l’addition de ces 2 chiffres détermine Le score de Gleason : de 2 à 10. Un score de Gleason inférieur à 7 correspond à une tumeur bien différenciée, peu agressive. Un score de Gleason égal à 7 correspond à une tumeur de différenciation intermédiaire, et un score de Gleason supérieur à 7 correspond à une tumeur indifférenciée (plus agressive).

 

Le diagnostic du cancer de la prostate est expliqué au patient par le médecin au cours d’une Consultation d’annonce, au cours de laquelle le patient et le médecin pourront aborder les différents aspects de la prise en charge, les résultats attendus, et les effets secondaires possibles, En accord avec les directives du plan cancer.

 

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

 

Examens complémentaires : 

 

Bilan d’extension :
Lorsque le diagnostic de cancer de la prostate a été établi par les biopsies de prostate, un bilan d’extension est réalisé pour détecter une extension loco-régionale (au delà de la capsule, ou dans les ganglions), ou à distance (métastases). 

Différents examens peuvent être réalisés : scanner, IRM, scintigraphie osseuse.

 

Stadification du cancer de la prostate :
Les données du toucher rectal, des biopsies et du bilan d’extension permettent de classer le cancer de la prostate selon le stade d’évolution au sein de la prostate, et selon l’envahissement éventuel des ganglions ou la présence de métastases à distance.


Localement, la tumeur est classée T1 quand elle n’est pas palpable, T2 quand elle est limités à la prostate (1 ou 2 lobes), T3 quand elle est étendue au delà de la capsule de la prostate et T4 quand elle envahit les organes de voisinage.

 

La classification de d’Amico :
Cette classification permet de définir des groupes à risque de progression après traitement (prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie) :

  • Risque faible : PSA<10 ng/mL, et score de Gleason ≤ 6, stade clinique T1c ou T2a,
  • Risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/mL, ou score de Gleason =7 ou stade clinique T2b,
  • Risque élevé (ou haut risque) : PSA > 20 ng/mL, ou score de Gleason > 7 (8 à 10), ou stade clinique T2c.

 

LES TRAITEMENTS

 

Les traitements :

Les indications de traitement dépendent des données personnelles du patient (âge, espérance de vie, autres maladies appelées comorbidités) et du stade de la maladie.


Le choix du traitement fait toujours l’objet d’une discussion entre plusieurs spécialistes : urologue, radiothérapeute, oncologue, voire radiologue et anatomopathologiste, lors d’une Réunion de concertation pluridisciplinaire (en accord avec les directives du plan cancer).


Chaque cancer et chaque patient étant différent, il est indispensable de prendre en compte les différents paramètres avant de décider du traitement le plus approprié. Le choix du traitement est réalisé avec le patient, à qui les modalités, les bénéfices et effets secondaires auront été expliqués.

 

La surveillance active :

Elle s’adresse aux patients présentant une petite tumeur de la prostate (quelques millimètres sur les biopsies de prostate), non agressive (score de Gleason<7), et avec un taux de PSA peu élevé. Cette tumeur pouvant se développer secondairement, il est nécessaire de réaliser une surveillance régulière (dosage de PSA, toucher rectal, nouvelles biopsies de prostate et éventuellement IRM).

En cas de modification des caractéristiques initiales du cancer (augmentation du volume, augmentation du score de Gleason, ou du PSA), un traitement est indiqué.

 

La prostatectomie radicale :

Ce traitement est indiqué en cas de cancer localisé à la prostate, pour les patients de moins de 70 ans, ou ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans. Cette intervention chirurgicale consiste à enlever entièrement la prostate et les vésicules séminales. Le col de la vessie est ensuite relié au canal de l’urètre par une suture. Une sonde urinaire est mise en place pendant l’intervention et laissée en place pendant 5 à 10 jours (pour favoriser la cicatrisation de la suture entre le col de la vessie et le canal de l’urètre). Cette intervention peut être réalisée par laparotomie (incision verticale sous l’ombilic), ou par coelioscopie, voire avec l’aide d’un robot. Quelle que soit la technique utilisée, les résultats sont équivalents.


Les effets secondaires concernent essentiellement la continence urinaire et la sexualité. Une incontinence urinaire est fréquente après l’intervention, et peut régresser avec des séances de rééducation périnéo-sphinctérienne. Les résultats sexuels dépendent de l’âge du patient, de la qualité des érections avant l’intervention et du geste chirurgical : préservation ou non des bandelettes vasculo-nerveuses de l’érection.

 

L’irradiation :

 

• Radiothérapie externe :
Elle s’effectue avec des appareils appelés « accélérateurs linéaires de particules » qui permettent de délivrer avec une très grande précision et par voie externe une dose de radiations (rayons X) de très haute énergie (capables d’atteindre une cible située en profondeur), en préservant les organes sains à proximité.


Les radiations agissent en cassant les brins d’ADN des chromosomes, ce qui empêche les cellules de se multiplier. Les cellules normales seront capables de réparer les cassures induites par les radiations, alors que les cellules cancéreuses seront incapables de réparer et disparaitront.


Un traitement par radiothérapie externe se déroule en courtes séances (15 à 20 minutes), 5 jours par semaine, pendant 6 semaines en général.
Le traitement est précédé d’une séance dite de simulation qui a pour but de définir quel sera le volume irradié, la dose totale à délivrer et le nombre de séances nécessaires. Cette simulation nécessite un repérage de la prostate, et des organes de voisinage (vessie, rectum), avec des images en 3 dimensions obtenues avec un scanner.

 

Les effets secondaires de la radiothérapie externe sont liés l’irritation de la prostate, de la vessie et de l’intestin terminal (rectum, anus).
Après plusieurs séances, des signes urinaires (besoin fréquent d’uriner, besoins pressants, présence de sang dans les urines, ou des brûlures urinaires) et des signes digestifs (augmentation de la fréquence des selles, présence de glaire ou de sang) peuvent apparaître.


Certains conseils hygiéno-diététiques et parfois certains médicaments permettent de réduire ces effets secondaires.


Par ailleurs, des troubles de l’érection (nombre et qualité) peuvent survenir dans les semaines voire les mois qui suivent le début de la radiothérapie.
L’efficacité du traitement par radiothérapie externe est appréciée secondairement par des dosages réguliers de PSA.

 

• Curiethérapie (ou brachythérapie) :

Cette technique consiste à irradier la prostate en implantant dans la prostate des sources radio-actives. Le plus souvent, il s’agit de l’implantation permanente de grains radioactifs d’iode 125.


La mise en place de ses grains est réalisée sous anesthésie, au bloc opératoire, lors d’une courte hospitalisation, sous contrôle échographique. Une sonde urinaire est également mise en place pendant la durée du traitement. L’implantation est toujours réalisée par un duo médical constitué d’un radiothérapeute et d’un urologue.

 

Le traitement hormonal :

Le développement des cellules de la prostate, normales ou cancéreuses, est sous la dépendance des hormones mâles appelées androgènes. Le principal androgène est la testostérone. La sécrétion de la testostérone est elle-même sous la dépendance de 2 autres hormones, sécrétées par des glandes situées à la base du cerveau : l’hormone LHRH (Luteinising Hormone Releasing Hormone) sécrétée par l’hypothalamus, et qui agit sur la sécrétion de LH (Luteinising Hormone) par l’hypophyse. La LH agit ensuite sur les testicules pour la sécrétion de testostérone.

Le traitement hormonal du cancer de prostate a donc pour but de réaliser une suppression androgénique, en bloquant la production ou en bloquant l’action des androgènes.


Ce traitement hormonal aura une action générale : sur les cellules situées dans la prostate, ou à distance de la prostate (métastases osseuses ou ganglionnaires par exemple).

* Le blocage de la production d’androgènes peut être réalisé de 2 façons : par des traitements médicaux, ou par la chirurgie :

 

Les traitements médicamenteux : 

Il s’agit des agonistes de LHRH qui bloquent la production en agissant au niveau de l’hypophyse.
Ce traitement est administré sous la forme d’injections sous-cutanées ou Intra-musculaires, voire sous forme d’implants sous-cutanés. Ces injections sont habituellement réalisées par une infirmière à domicile, ou en cabinet. Ces injections sont réalisées tous les mois, ou tous les 3 voire tous les 6 mois. La durée du traitement est fixée par votre urologue.

 

Le traitement chirugical : 

Il s’agit de la « pulpectomie » : c’est une intervention chirurgicale, aujourd’hui rarement utilisée, réalisée sous anesthésie, qui consiste à retirer la partie des testicules qui produit la testostérone.

 

* Le blocage de l’action des androgènes est obtenu avec des anti-andogènes qui sont des médicaments à prendre oralement de façon quotidienne. Ils sont, en général prescrits en association avec les agonistes de LHRH. La durée du traitement est variable, et définie avec votre urologue : soit pendant les premières semaines du traitement par agoniste de LHRH, soit de façon continue.

 

Le traitement hormonal est indiqué pour les stades métastatiques du cancer de la prostate ou en association avec la radiothérapie externe afin de potentialiser l’action de la radiothérapie externe, selon les stades de la maladie. Des effets indésirables du traitement hormonal sont possibles. La survenue et la gêne ressentie sont variables d’un sujet à un autre.


Il s’agit de bouffées de chaleur (semblables à celles des femmes lors de la ménopause), de troubles de l’humeur, de fatigue, de diminution du désir sexuel ou libido, de diminution du nombre et de la qualité des érections, d’une prise de poids avec augmentation de la masse graisseuse (en particulier au niveau de l’abdomen), et une baisse de la masse musculaire, une diminution de la solidité des os (ostéopénie), un déséquilibre du sucre dans le sang (glycémie), et avec les anti-androgènes, une augmentation du volume de la glande mammaire (gynécomastie), voire des douleurs en arrière des mamelons (mastodynies). Des conseils hygiéno-diététiques et parfois certains traitements peuvent réduire ces effets indésirables.

 

L’efficacité du traitement hormonal est jugée par la diminution du taux de PSA. Un dosage complémentaire de la testostérone sanguine est également parfois réalisé pour juger de l’efficacité du traitement.

 

La chimiothérapie :

Dans le cancer de la prostate, la chimiothérapie n’est en général utilisée que lorsque le traitement hormonal n’est plus efficace.

 

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