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Cancer de vessie et du haut appareil urinaire

 

DIAGNOSTIC

 

Diagnostic :

 

Il s’agit de tumeurs du revêtement de la voie d’excrétion des urines. La muqueuse qui tapisse la voie d’excrétion des urines s’appelle l’urothélium et les cancers qui se développent à ce niveau s’appellent des carinomes urothéliaux.
On décrit le bas appareil urinaire constitué de la vessie et de l’urètre, et le haut appareil urinaire (ou voie excrétrice supérieure) qui comprend les cavités du rein : pyélon ou bassinet, les calices, et les uretères. Ces tumeurs sont, dans nos pays industrialisés, de type urothélial : c’est le nom du revêtement des voies d’excrétion de l’urine, qu’il s’agisse des calices et du pyélon dans le rein, de l’uretère, de la vessie ou de l’urètre.

Les tumeurs de la vessie sont les plus fréquentes : 90%, et 10% pour la voie excrétrice supérieure.

 

• Les Tumeurs de vessie
Elles représentent en France la 10ème cause de mortalité par cancer chez la femme. On enregistre environ 10700 nouveaux cas par an en France.

 

Certains facteurs de risque sont reconnus :
- Le tabagisme : la consommation d’un demi-paquet de cigarettes par jour multiplie le risque de cancer de vessie par 2.


- Les carcinogènes d’origine industrielle : plus de 200 substances suspectes ont été répertoriées dans l’industrie de la teinture, du caoutchouc, du goudron et de la métallurgie. Les tumeurs de vessie en rapport avec une exposition avec les amines aromatiques ou ses dérivés sont une maladie professionnelle,


- La bilharziose urinaire : maladie parasitaire qui prédispose à des cancers de vessie de type épidermoïde, et non urothélial (en Egypte, 70% des tumeurs de vessie sont de type épidermoïde).

 

• Les tumeurs du haut appareil urinaire :

Elles sont moins fréquentes que les tumeurs du bas appareil urinaire.
On enregistre environ 1500 cas par an en France.
Les facteurs de risque sont identiques pour le bas appareil et le haut appareil urinaire.

 

Les signes cliniques :
Le signe le plus évocateur elle la présence de sang dans les urines (Hématurie, qu’elle soit microscopique ou macroscopique).
D’autres signes urinaires peuvent survenir comme des envies fréquentes d’uriner (pollakiurie), des impériosités, ou même des cystites récidivantes.


Une endoscopie de la vessie réalisée sous anesthésie locale (cystoscopie) permet de visualiser la tumeur dans la vessie : on précise également la taille, le nombre de lésions, la situation dans la vessie, et l’aspect pédiculé ou non.


Une cytologie urinaire ou urocytogramme pourra également être demandé : un prélèvement d’urines est adressé au laboratoire d’analyses médicales et un examen au microscope des cellules présentes dans l’urine est réalisé à la recherche de cellules cancéreuses.

 

Le diagnostic sera établi de façon certaine lors d’une intervention réalisée par les voies naturelles, sous anesthésie générale ou loco-régionale :

il s’agit d’une Résection endo-urétrale de vessie.
Cette intervention consiste à introduire un endoscope dans l’urètre jusque dans la vessie afin de réséquer les lésions dans la vessie. Ces lésions sont ensuite récupérées et analysées en anatomopathologie.
Après cette intervention, une sonde urinaire est laissée en place avec un lavage, jusqu’à régression de l’hématurie.

 

La stadification des cancers de vessie :
L’analyse anatomopathologique des lésions réséquées permet de déterminer le stade du cancer (selon la profondeur de l’atteinte dans la paroi de la vessie) et le grade de différenciation des tumeurs.

 

On décrit 2 stades principaux : les cancers de vessie n’infiltrant pas le muscle souvent appelés « polypes », c’est la forme la plus fréquente des tumeurs de vessie (70%), et les cancers de vessie infiltrant le muscle.
En effet, la paroi de la vessie comporte différentes couches : la muqueuse qui est contact avec l’urine, puis de la superficie à la profondeur : le chorion, le muscle superficiel et profond, et la graisse péri-vésicale.
Les tumeurs n’infiltrant pas le muscle atteignent la muqueuse et éventuellement le chorion, mais pas le muscle.
Les tumeurs infiltrant le muscle atteignent au moins le muscle en profondeur.

 

LES TRAITEMENTS

 

Les traitements :

Le traitement dépend du type de tumeur et de la localisation de la tumeur :

 

- Pour les tumeurs de la vessie n’infiltrant pas le muscle :  

Le traitement initial est réalisé lors de la résection endo-urétrale de vessie.

Il faut ensuite réaliser une surveillance régulière (par cystoscopie et urocytogramme) du fait d’un risque important de récidive, même en l’absence de signes urinaires.

 

Dans certains cas (tumeur de type pT1 et/ou de grade 3, ou localisations multiples, ou récidives fréquentes ou tumeur volumineuse), un traitement complémentaire peut être réalisé pour diminuer le risque de récidive. Il s’agit de l’instillation endo-vésicale d’un agent pharmacologique (BCG : Bacille de Calmette et Guérin ou Mitomycine C).

 

Cet agent pharmacologique est injecté dans la vessie sous anesthésie locale de façon hebdomadaire pendant 6 à 8 semaines. Ces instillations peuvent être responsables d’effets indésirables comme des brûlures urinaires, des envies fréquentes d’uriner (pollakiurie), voire des signes généraux (fièvre, fatigue), nécessitant un suivi régulier par votre urologue.

 

 

Pour les tumeurs de vessie infiltrant le muscle :

Une ablation de la vessie est indiquée. Avant l’ablation de la vessie, une chimiothérapie par voie intra-veineuse peut être indiquée. Cette chimiothérapie est parfois réalisée après la chirurgie.

 

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale, et nécessite une incision abdominale, sous l’ombilic.
Chez la femme, elle consiste à retirer la vessie, les ganglions de la région, ainsi que l’utérus, et la paroi antérieure du vagin.

 

Pour permettre ensuite l’élimination des urines, il existe ensuite plusieurs possibilités :
- le plus souvent, une dérivation externe des urines est réalisée en utilisant un segment d’intestin grêle entre les uretères et la peau (urétérostomie cutanée trans-iléale ou Bricker). Les urines s’écoulent de façon continue dans une poche collectrice fixée sur la peau de l’abdomen (à droite de l’ombilic)


- dans certains cas, un remplacement vésical peut être réalisé en utilisant plusieurs segments d’intestin grêle afin de confectionner une poche interne entre les uretères et l’urètre


- enfin, d’autres dérivations peuvent être réalisées : comme un abouchement direct des uretères à la peau : urétérostomie cutanée (une sonde doit être laissée en place dans chaque uretère), ou encore une dérivation urinaire cutanée continente (poche intestinale fixée à la peau nécessitant une vidange régulière par sondages).

 

Le type de dérivation urinaire choisi dépend du type de tumeur, de la localisation, ainsi que de l’état de santé du patient.
Des infirmières spécialisées (stomathérapeutes) accompagnent les patients dans l’apprentissage de l’utilisation des poches de recueil des urines, avant et après la chirurgie.

 

Pour les tumeurs du haut appareil urinaire :

Une ablation du rein et de l’uretère est nécessaire (néphro-urétérectomie). Cette intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale. Elle peut être réalisée en partie (ablation du rein) par voie coelioscopique.


- Dans certains cas : tumeur de bas grade, de petite taille, un traitement conservateur peut être réalisé par endoscopie mais nécessite une surveillance régulière du fait du risque de récidive.

 

LES SUITES OPÉRATOIRES

 

Les suites opératoires :


- La reprise du transit intestinal peut nécessiter plusieurs jours pendant lesquels une alimentation et une hydratation sont assurées par voie intra-veineuse. Une sonde naso-gastrique (sonde passée par une narine jusque dans l’estomac) peut être mise en place en attendant la reprise du transit intestinal. La réalimentation s’effectue ensuite progressivement.


- La douleur liée à la chirurgie est traitée par des antalgiques adaptés au niveau de la douleur, par voie intraveineuse puis par voie orale.


- Les drains et les sondes sont retirés progressivement selon les indications de votre chirurgien.


- Une prévention de la phlébite est réalisée par le port de bas de contention et par des injections sous-cutanées d’anti-coagulants.

 

- L’appareillage de la stomie éventuelle est réalisé par l’équipe soignante tant que des sondes sont encore en place, puis réalisé par le patient lui-même avec l’aide de l’infirmière stomathérapeute, dans le but d’être autonome avant le retour à domicile.

 

- La présence de mucus (dépôts blanchâtres) et de bactéries intestinales dans les urines est habituelle après dérivation utilisant un ou plusieurs segments d’intestin.


- La durée moyenne de séjour à l’hôpital est de 15 jours, mais peut varier selon les suites opératoires.

 

LE SUIVI

 

Le suivi :


- Une consultation de contrôle est programmée avec le chirurgien environ 1 mois après la chirurgie.


- Une ou plusieurs consultations peuvent aussi être programmées avec l’infirmière stomathérapeute selon le besoin de chacun, pour l’apprentissage de l’appareillage de la stomie.


- Le résultat de l’analyse au microscope de la pièce opératoire (analyse anatomopathologique) est connu 10 à 15 jours après l’intervention. Il permet de connaître le stade définitif de l’extension du cancer et du caractère complet ou non de l’ablation chirugicale. Ce résultat conditionne la prise en charge secondaire : surveillance, ou traitement complémentaire (chimiothérapie ou radiothérapie externe).


- La surveillance est réalisée régulièrement (le rythme est défini par votre urologue selon les critères de la tumeur), par un examen clinique, un examen biologique (surveillance de la fonction rénale par un dosage de créatininémie), et un scanner (qui vérifie le bon fonctionnement du système de dérivation urinaire et l’absence de récidive du cancer).

 

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