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Controverse sur le dosage du PSA et sur le dépistage du cancer de la prostate

 

Qu’est ce que le dosage du PSA ?

Le dosage du taux de PSA (Antigène Spécifique de Prostate) total sanguin est utilisé depuis les années 1980 (suite aux travaux du Dr Richard J. Ablin).
Le PSA est une sérine protéase sécrétée par la prostate et dont le rôle est de liquéfier le liquide séminal.


Le PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais ce n’est pas un marqueur spécifique du cancer de la prostate. En effet, le PSA peut augmenter en cas de cancer de la prostate mais également en cas d’Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP ou adénome), en cas d’inflammation ou d’infection de la prostate.


Une petite partie du PSA sécrété s’échappe des canaux prostatiques pour rejoindre la circulation sanguine. Cette libération se fait plus facilement à partir des cellules cancéreuses qu’à partir des cellules prostatiques normales, du fait d’une désorganisation des couches cellulaires en cas de cancer.


La valeur seuil du PSA, utilisée le plus habituellement, est de 4 ng/mL avec une sensibilité de 93% et une spécificité de 24% (1).

 

En d’autres termes statistiques, le taux de PSA présente une valeur prédictive positive de 25 à 35% pour un dosage de PSA compris entre 4 et 10, et une valeur prédictive positive de 50 à 80% pour un PSA supérieur à 10 (2).

 

Existe-t-il un autre marqueur biologique pour le dépistage du cancer de la prostate que le PSA ?

Différents tests biologiques ont été évalués :

 

Le rapport PSA libre/total :La fraction libre du PSA est moins élevée en cas de cancer qu’en cas d’HBP, et un rapport PSA libre/total bas (<15%) est corrélé avec la présence d’un cancer. La sensibilité de ce test est élevée : 95%, mais la spécificité est faible : 18% pour une valeur seuil PSA Libre/total de 25% (pour des taux de PSA compris entre 4 et 10 ng/mL) (1). En conséquence, le dosage du PSA libre/total n’est pas recommandé en 1ère intention pour le dépistage du cancer de prostate. Il peut être indiqué en 2ème intention, après une première série de biopsies de prostate normales.


Le PCA 3 :Le PCA 3 est un gène exprimé uniquement par le cancer de prostate. La technique utilisée est un dosage de l’ARMm du PCA 3 dans les urines, après massage prostatique. Le résultat obtenu permet d’établir un score (rapport ARNm du PCA3 et PSA urinaire). Un score supérieur à 35 semble être la valeur seuil retenue en faveur d’un cancer de prostate.
Le PCA 3 aurait une sensibilité et une spécificité meilleures que le PSA total seul. Cependant, ce test est coûteux (300 euros) et n’est pas recommandé actuellement dans le dépistage du cancer de la prostate. Il pourrait avoir un intérêt chez les patients ayant déjà eu une série de biopsies de prostate normales.

 

La cinétique du PSA :Elle peut être exprimée selon 2 valeurs :
• La vélocité du PSA : qui correspond à l’augmentation linéaire du PSA dans le temps. Sa valeur est associée au diagnostic de cancer de la prostate et à un risque de récidive après traitement (3). Une valeur seuil de 0,75 ng/mL/an a été proposée mais il n’existe pas de consensus en pratique.
• Le temps de doublement du PSA qui décrit l’augmentation exponentielle du PSA. Ce dosage est essentiellement utilisé pour surveiller la progression de la maladie chez les patients après traitement local (chirurgie ou radiothérapie) (3).
La vélocité du PSA et le temps de doublement du PSA dans le cadre du diagnostic ne sont pas supérieurs au PSA total seul (1).

 

La sarcosine :Il s’agit d’un métabolite urinaire qui a été mis en évidence dans des échantillons d’urine de patients atteints d’un cancer de la prostate à différents stades. La concentration urinaire de cette molécule serait corrélée avec le stade de la maladie. La sarcosine n’est pas utilisable en pratique actuellement et reste du domaine de la recherche.

 

Le « chien renifleur » :Il s’agit d’un travail du Pr O. CUSSENOT en collaboration avec l’armée de l’air publié en 2011 (4), faisant appel à une détection olfactive d’un marqueur ou d’un ensemble de marqueurs urinaires du cancer de la prostate par un berger malinois. Ce chien (nommé « Aspirant ») a été capable de détecter la pathologie à partir de 66 échantillons avec une sensibilité et une spécificité de 91%.
Même si ces résultats ne sont pas utilisables en pratique, ce travail donne des perspectives pour l’avenir (éventuel dépistage urinaire à partir d’une bandelette urinaire réactive).

 

En conclusion, le taux de PSA total sanguin reste le meilleur marqueur biologique utilisable dans le dépistage du cancer de la prostate actuellement, même si celui-ci est imparfait.

 

Faut-il réaliser un dépistage du cancer de la prostate ?

 

En 2010, 71 577 cas de cancer de prostate ont été recensés en France, et le nombre de décès dus au cancer de la prostate était de 8 791.
La Haute Autorité de Santé (HAS), et l’Institut National du Cancer (Inca) ne recommandent pas le dépistage de masse du cancer de la prostate. Il n’existe actuellement pas d’étude montrant l’efficacité du dépistage en terme de réduction de la mortalité.
Deux études publiées en Mars 2009 ont alimenté la polémique vis à vis du dépistage du cancer de la prostate : l’étude PLCO (Prostate Lung Colorectal and Ovarian Cancer) américaine, et l’étude ERSPC (European Randomised Study of Sreening for Prostate Cancer) européenne. Les résultats de ces études diffèrent : dans l’étude ERSPC, il existe un bénéfice en terme de survie spécifique chez les hommes de 55 à 69 ans, avec un dosage de PSA tous les 4 ans, au prix d’un risque de sur-traitement de cancers peu évolutifs (5), alors que l’étude PLCO ne montre pas de différence, mais avec un recul de 7 ans seulement (6).

 

Selon l’Association Française d’Urologie (AFU), « une détection précoce du cancer de la prostate peut être proposée à titre individuel après information objective, pour ne pas méconnaître et laisser évoluer un éventuel cancer agressif de la prostate. La détection précoce repose actuellement sur un toucher rectal et un dosage de PSA » (1).

 

Du fait du résultat de ces études et des recommandations de la HAS et de l’Inca, deux camps semblent s’affronter : d’une part les « anti-dépistage » (associations de médecins généralistes, associations de patients) et les « pour », essentiellement représentés par l’Association Française d’Urologie.

 

Cette vision « pour ou contre » du dépistage paraît trop réductrice. En effet, il ne s’agit pas de réaliser un dosage de PSA chez tous les hommes, trop fréquemment, car on risque de diagnostiquer des pathologies à un stade non significatif, ne justifiant pas des examens ou des traitements ayant des effets secondaires éventuels non négligeables. Mais il ne s’agit pas non plus de ne plus jamais faire de dosage de PSA, au risque de diagnostiquer la maladie à un stade avancé (métastatique), non curable, parfois chez des hommes jeunes.

 

Il faut donc proposer le dépistage au cas par cas, aux hommes ayant une espérance de vie de plus de 10 ans, en exposant bien les tenants et les aboutissants de cette démarche.

 

Par ailleurs, l’utilisation plus précoce du dosage de PSA pourrait modifier la fréquence de ces dosages. En effet, des études montrent que la valeur initiale du PSA avant 50 ans est prédictive du risque ultérieur de développer un cancer de prostate. Pour un PSA initial inférieur à 0,5 avant 50 ans, le risque de développer un cancer de prostate est inférieur à 7,5% pour les 25 années à venir. Ce risque est multiplié par 2,5 pour un PSA compris entre 0,5 et 1 et par 19 pour un PSA initial entre 2 et 3 (7).  Et, pour un taux de PSA<1,5 à 50 ans, il n’existe pas d’augmentation du risque de cancer de prostate pour les 9 années suivantes (8). Une autre étude a montré que pour un dosage de PSA<1 ng/mL à 60 ans, le risque de décéder d’un cancer de prostate était inférieur à 2% (9).

 

En conclusion, il semble licite de proposer un dépistage individuel du cancer de la prostate par dosage de PSA et toucher rectal, après une information objective.

 

Références :

  1. Salomon L et al. Recommandations en Onco-Urologie 2010 : Cancer de la prostate. Progrès en Urologie 2010 ; 20 (4) : 217-252.
  2. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, Yuan JJ, et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med 1991 ;324 :1156-61.
  3. Lilja H et al. Prostate-specific antigen and prostate cancer : prediction, detection and monitoring. Nat Rev Cancer 2008 ; 8(4) :268-78.
  4. Cornu JN, Cancel-Tassin G, Ondet V, Girardet C, Cussenot O. Olfactory detection of prostate cancer by dogs sniffing urine : a step forward in early diagnosis. Eur Urol 2011 ; 59(2) :197-201.
  5. Andriole GL, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, Fouad MN et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009 ;360 :1310-9
  6. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V et al. Screening and prostate-cancer mortality in a rendomized European study. N Engl J Med 2009 ;360 :1320-8.
  7. Lilja H, Ulmert D, Bjork T, Becker C, Serio AM, Nilsson JA et al. Long-term prediction of prostate cancer up to 25 years before diagnosis of prostate cancer using prostate kallikreins measured at 44 to 50 years. J Clin Oncol 2007 ;25 :431-6.
  8. Tang P, Sun L, Uhlman MA, Robertson CN, Polascik TJ, Albala DM et al. Initial prostate specific antigen 1,5ng/ml or greater in men 50 years old or younger predicts higher prostate cancer risk. J Urol 2010 ;183 :946-50.
  9. Vikers AJ, Cronin AM, Bjork T, Manjer J, Nilsson PM, Dahlin A et al. Lifetime risk of death of prostate cancer predicted by kallikreins in blood taken at age 60. Eur Urol Suppl 2010 ;9 :308. 

Les Chirurgiens du Centre Lyonnais d’Urologie :



Docteur Laura Poissonnier chirurgien urologue Lyon


Docteur Laura POISSONNIER

Chirurgien Urologue
Ancien Interne des Hôpitaux de Lyon
Ancien Assistant des Hôpitaux de Lyon
Ancien Chef de Clinique à la Faculté de Lyon
Médaille d’or de Chirurgie
Membre de l’Association Française d’Urologie

Visualiser la bibliographie du Dr. POISSONNIER

  

 

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